क्रेडिट: CC0 पब्लिक डोमेन
चिकित्सक लॉरेन ह्यूजेस फरवरी में अपने डेनवर घर से लगभग 20 मील दूर एक क्लिनिक में मरीजों को देखने जा रही थीं, जब एक अन्य ड्राइवर ने उनके सुबारू को टी-बोन कर दिया, जिससे वह पूरी तरह क्षतिग्रस्त हो गई। उसे एम्बुलेंस द्वारा निकटतम अस्पताल, प्लैट वैली हॉस्पिटल ले जाया गया।
घबराई हुई ह्यूज़ की आपातकालीन कक्ष में जांच की गई, जहां पता चला कि उसे चोट लगी है, उसके घुटने पर गहरा घाव है और टखना टूटा हुआ है। उन्होंने कहा, चिकित्सकों ने तत्काल सर्जिकल मरम्मत की सिफारिश की।
“उन्होंने कहा, “तुम्हारे घुटने में फ्रैक्चर और एक बड़ा खुला घाव है। ”हमें आपको इसे धोने के लिए ओआर में ले जाना होगा और यह सुनिश्चित करना होगा कि कोई संक्रमण न हो,” उसने कहा। ”एक चिकित्सक के रूप में, मैंने सोचा, ‘हां।”
उसे शाम को ऑपरेशन रूम में ले जाया गया, फिर रात भर अस्पताल में भर्ती रखा गया।
अगले दिन एक दोस्त उसे घर ले गया।
फिर बिल आये.
चिकित्सा प्रक्रिया
सर्जनों ने उसके दाहिने घुटने पर लगे कट को साफ किया, जो उसकी कार के डैशबोर्ड से टकराया था, और उसके दाहिने टखने की टूटी हुई हड्डी को धातु के स्क्रू से स्थिर करके जोड़ दिया। आम तौर पर सर्जरी की सिफारिश तब की जाती है जब टूटी हुई हड्डी को केवल कास्ट के साथ ठीक से ठीक होने की संभावना नहीं होती है।
अंतिम बिल
$63,976.35, अस्पताल द्वारा शुल्क लिया गया – जो कि उसकी नौकरी के दौरान मिली बीमा योजना के नेटवर्क में नहीं था – सर्जरी और रात भर रहने के लिए।
समस्या: क्या मुझे रुकना चाहिए या मुझे जाना चाहिए?
ह्यूजेस के बीमाकर्ता, एंथम ने ईआर से लगभग $2,400 एम्बुलेंस की सवारी और कुछ छोटे रेडियोलॉजी शुल्क को पूरी तरह से कवर किया, लेकिन आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल से सर्जरी और रात भर रहने के शुल्क से इनकार कर दिया।
ह्यूजेस ने कहा, “टूटे हुए टखने और घुटने में चोट के लिए, बिना सिर की चोट या आंतरिक क्षति के, तिरसठ हजार डॉलर।” “बस वहां रात भर रुकने के लिए। यह पागलपन है।”
बीमाकर्ताओं के पास यह निर्धारित करने की व्यापक शक्ति है कि देखभाल चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या नहीं – अर्थात, उपचार, निदान या राहत के लिए क्या आवश्यक है। और वह निर्णय प्रभावित करता है कि वे इसके लिए कितना और कितना भुगतान करेंगे।
उसकी सर्जरी के चार दिन बाद, एंथम ने ह्यूजेस को सूचित किया कि उसके टखने की मरम्मत के प्रकार के लिए नैदानिक दिशानिर्देशों से परामर्श करने के बाद, उसके समीक्षक ने निर्धारित किया कि उसके लिए अस्पताल में भर्ती होने के लिए पूरी तरह से भर्ती होना चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं था।
पत्र के अनुसार, यदि उसे अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता होती या उल्टी या बुखार जैसी अन्य समस्याएं होती, तो अस्पताल में भर्ती रहने की आवश्यकता होती। इसमें कहा गया, “हमारे पास जो जानकारी है उससे यह नहीं पता चलता कि आपको ये या अन्य गंभीर समस्याएं हैं।”
ह्यूजेस के लिए, यह धारणा कि उसे अस्पताल छोड़ देना चाहिए था, “हास्यास्पद” थी। उसकी कार कबाड़खाने में थी, आस-पास उसका कोई परिवार नहीं था, और वह पहली बार ओपिओइड दर्द निवारक दवा ले रही थी।
जब उसने चिकित्सा आवश्यकता निर्धारणों के बारे में अधिक जानकारी मांगी, तो ह्यूजेस को उसकी पॉलिसी की लाभ पुस्तिका के अंदर गहराई से निर्देशित किया गया था, जिसमें बताया गया है कि, अस्पताल में रहने के लिए, दस्तावेज़ को यह दिखाना होगा कि “एक आउट पेशेंट के रूप में सुरक्षित और पर्याप्त देखभाल प्राप्त नहीं की जा सकती है।”
यह पता चला है कि बीमा अनुबंध की विचित्रता के कारण सर्जरी शुल्क अस्वीकार कर दिया गया था। एंथम के प्रवक्ता एमिली स्नूक्स ने कहा, अस्पताल के साथ एंथम के समझौते के तहत, मरीज के भर्ती होने से पहले और बाद में सेवाओं के सभी दावों को एक साथ मंजूरी दी जाती है या अस्वीकार कर दिया जाता है।
स्नूक्स ने केएफएफ हेल्थ न्यूज को एक ईमेल में लिखा, टखने की सर्जरी के बाद आम तौर पर अस्पताल में रहने की आवश्यकता नहीं होती है, और बीमाकर्ता ने पाया कि ह्यूज को “व्यापक, जटिल चिकित्सा देखभाल” की आवश्यकता नहीं है जिसके लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होगी।
स्नूक्स ने लिखा, “एंथम लगातार इस बात पर सहमत है कि सुश्री ह्यूज की टखने की सर्जरी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक थी।” “हालांकि, चूंकि टखने की सर्जरी को रोगी के प्रवेश के साथ जोड़ा गया था, इसलिए पूरा दावा अस्वीकार कर दिया गया था।”
एक आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पताल के बिलों का सामना करते हुए, जहां उसे आपातकालीन उत्तरदाताओं द्वारा ले जाया गया था, हालांकि, ह्यूजेस को यह समझ में नहीं आया कि उसे नो सरप्राइज़ एक्ट द्वारा क्यों नहीं बचाया गया, जो 2022 में प्रभावी हुआ। संघीय कानून में बीमाकर्ताओं को अन्य सुरक्षा के साथ-साथ आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को कवर करने की आवश्यकता होती है, जैसे कि जब मरीजों को आपातकालीन देखभाल मिलती है तो वे नेटवर्क में होते हैं।
ब्रुकिंग्स में सेंटर ऑन हेल्थ पॉलिसी के एक वरिष्ठ साथी मैथ्यू फिडलर ने कहा, “अगर उन्होंने निर्धारित किया था कि यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, तो उन्हें नो सरप्राइज़ एक्ट लागू करना होगा।” “लेकिन कोई आश्चर्य अधिनियम सामान्य चिकित्सा आवश्यकता निर्धारण को खत्म नहीं करेगा।”
उसके मामले में एक और विचित्रता थी. ह्यूजेस द्वारा अपने बिल को सुलझाने की कोशिश में की गई कई कॉलों में से एक के दौरान, एंथम के एक प्रतिनिधि ने उन्हें बताया कि अगर अस्पताल ने रात भर के “निगरानी” प्रवास के रूप में उनके अस्पताल में भर्ती होने का बिल दिया होता तो चीजें अलग हो सकती थीं।
आम तौर पर, ऐसा तब होता है जब मरीजों को एक सुविधा केंद्र में रखा जाता है ताकि कर्मचारी यह निर्धारित कर सकें कि उन्हें भर्ती करने की आवश्यकता है या नहीं। ठहरने की अवधि से बंधे होने के बजाय, पदनाम मुख्य रूप से देखभाल की तीव्रता को दर्शाता है। कम जरूरतों वाले रोगी को अवलोकन प्रवास के लिए बिल दिए जाने की अधिक संभावना है।
फिडलर ने कहा, बीमाकर्ता अस्पतालों को भर्ती की तुलना में निगरानी में रहने के लिए कम भुगतान करते हैं।
मेडिकेयर के मरीजों के लिए यह अंतर एक बड़ा मुद्दा है। अक्सर, सरकारी स्वास्थ्य कार्यक्रम किसी नर्सिंग होम में आवश्यक किसी भी देखभाल के लिए भुगतान नहीं करेगा यदि मरीज को पहले औपचारिक रूप से कम से कम तीन दिनों के लिए अस्पताल में भर्ती नहीं किया गया था।
फिडलर ने कहा, “यह प्रदाताओं और बीमाकर्ताओं के बीच एक क्लासिक लड़ाई है कि दावा किस श्रेणी में आता है।”
संकल्प
एक चिकित्सक और कोलोराडो विश्वविद्यालय में एक स्वास्थ्य नीति केंद्र के निदेशक के रूप में, ह्यूजेस सामान्य से अधिक समझदार पॉलिसीधारक हैं। फिर भी वह अपने बीमाकर्ता और अस्पताल के चक्कर काटने में बिताए महीनों के दौरान निराश थी – और जब ऐसा लगने लगा कि उसका खाता एक संग्रह एजेंसी को भेज दिया जाएगा तो वह चिंतित हो गई।
अस्वीकृत दावों के खिलाफ अपील करने के अलावा, उसने अपने नियोक्ता के मानव संसाधन विभाग से मदद मांगी, जिसने एंथम से संपर्क किया। वह केएफएफ हेल्थ न्यूज तक भी पहुंची, जिसने एंथम और प्लैट वैली अस्पताल से संपर्क किया।
सितंबर के अंत में, ह्यूजेस को अस्पताल के एक अधिकारी से फोन आया, जिन्होंने उन्हें बताया कि उन्होंने “देखभाल के स्तर को कम कर दिया है” अस्पताल ने उनके बीमा का बिल भेजा और एंथम को दावा दोबारा सबमिट कर दिया।
केएफएफ हेल्थ न्यूज को एक लिखित बयान में, प्लैट वैली अस्पताल की प्रवक्ता सारा क्वाले ने कहा कि सुविधा को “इस स्थिति के कारण हुई किसी भी चिंता के लिए गहरा खेद है।” उन्होंने लिखा, ”अस्पताल ने एंथम के साथ संतुलन बनाने से पहले ”समय से पहले” और गलती से ह्यूज को एक बिल भेज दिया।
“सुश्री ह्यूजेस की स्थिति की सावधानीपूर्वक समीक्षा के बाद,” क्वेले ने आगे कहा, “हमने अब उन्हें सभी बिल देना बंद कर दिया है। इसके अलावा, हमने सुश्री ह्यूजेस को सूचित किया है कि यदि उनकी बीमा कंपनी अंततः उन्हें शेष राशि सौंपती है, तो उन्हें इसके लिए बिल नहीं दिया जाएगा।”
एंथम की प्रवक्ता स्टेफ़नी डुबॉइस ने एक ईमेल में कहा कि प्लैट वैली ने 3 अक्टूबर को बीमाकर्ता को ह्यूजेस का बिल फिर से जमा कर दिया, इस बार “आउटपेशेंट देखभाल सेवाओं” के लिए।
ह्यूजेस को भेजे गए लाभों के स्पष्टीकरण से पता चलता है कि अस्पताल ने लगभग 61,000 डॉलर का पुनर्भुगतान किया था – जिसमें से लगभग 40,000 डॉलर को एंथम छूट के कारण कुल राशि से हटा दिया गया था। बीमाकर्ता ने अस्पताल को लगभग 21,000 डॉलर का भुगतान किया।
अंत में, ह्यूजेस पर केवल $250 का सह-भुगतान बकाया था।
टेकअवे
ऐसी जगहें हैं जहां नेटवर्क से बाहर के अस्पताल में आपातकालीन देखभाल प्राप्त करने वाले मरीज़ संघीय बिलिंग सुरक्षा की दरारों से गुज़र सकते हैं, विशेष रूप से ऐसे चरण के दौरान जो मरीज़ के लिए लगभग अप्रभेद्य हो सकता है, जिसे “पोस्ट-स्टैबिलाइज़ेशन” के रूप में जाना जाता है।
आम तौर पर, ऐसा तब होता है जब चिकित्सा प्रदाता यह निर्धारित करता है कि मरीज गैर-चिकित्सीय परिवहन का उपयोग करके इन-नेटवर्क सुविधा तक यात्रा करने के लिए पर्याप्त रूप से स्थिर है, जॉर्जटाउन विश्वविद्यालय में मैककोर्ट स्कूल ऑफ पब्लिक पॉलिसी के एक शोध प्रोफेसर एमेरिटस जैक होडले ने कहा।
यदि मरीज आगे के इलाज के लिए रुकना पसंद करता है, तो आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता को मरीज से एक सहमति पत्र पर हस्ताक्षर करने के लिए कहना चाहिए, जिसमें बिलिंग सुरक्षा को माफ करने और आउट-ऑफ-नेटवर्क दरों पर उपचार जारी रखने की सहमति हो, उन्होंने कहा।
होडली ने कहा, “यह बहुत महत्वपूर्ण है कि यदि वे आपको हस्ताक्षर करने के लिए किसी प्रकार का पत्र देते हैं तो आप उस पत्र को बहुत ध्यान से पढ़ें, क्योंकि वह पत्र उन्हें कुछ बड़े बिल प्राप्त करने की आपकी अनुमति दे सकता है।”
यदि संभव हो, तो मरीजों को अस्पताल के बिलिंग विभाग से पूछने के अलावा, अपने बीमाकर्ता से संपर्क करना चाहिए: क्या आपको पूरी तरह से भर्ती किया जा रहा है, या निगरानी स्थिति में रखा गया है, और क्यों? क्या आपकी देखभाल चिकित्सकीय दृष्टि से आवश्यक मानी गई है? ध्यान रखें कि चिकित्सा आवश्यकता का निर्धारण इस बात में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है कि सेवाएं प्रदान किए जाने के बाद भी कवरेज स्वीकृत है या अस्वीकृत।
जैसा कि कहा गया है, ह्यूजेस को यह याद नहीं है कि उसे बताया गया था कि वह गैर-चिकित्सीय परिवहन के साथ जाने के लिए पर्याप्त रूप से स्थिर है, न ही उसे सहमति पत्र पर हस्ताक्षर करने के लिए कहा गया था।
उनकी सलाह है कि बीमा अस्वीकृतियां प्राप्त होने पर तुरंत और आक्रामक तरीके से सवाल करें, जिसमें आपके मामले को बीमाकर्ता और अस्पताल के नेतृत्व तक पहुंचाने के लिए कहना भी शामिल है। उन्होंने कहा कि गंभीर चोट के बाद अस्पताल में मरीजों से जटिल बिलिंग प्रश्नों को हल करने की अपेक्षा करना यथार्थवादी नहीं है।
“मैं परिवार को फोन कर रहा था,” ह्यूजेस ने कहा, “जो कुछ हुआ उसके बारे में अपने काम के सहयोगियों को सचेत करना, मेरी चोटों की सीमा पर विचार करना और चिकित्सकीय रूप से क्या करने की आवश्यकता है, मेरे पालतू जानवर की देखभाल की व्यवस्था करना, लैब और इमेजिंग करवाना – अभी जो हुआ उसके बारे में पता लगाना।”
2025 केएफएफ स्वास्थ्य समाचार। ट्रिब्यून कंटेंट एजेंसी, एलएलसी द्वारा वितरित।
उद्धरण: टखने की सर्जरी और अस्पताल में रहने के लिए डॉक्टर को 64 हजार डॉलर का बिल चुकाना पड़ा (2025, 1 नवंबर) 1 नवंबर 2025 को लोकजनताnews/2025-10-doctor-64k-bill-ankle-surgery.html से लिया गया।
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