स्वास्थ्य बीमा अभी भी आधुनिक उपचारों के साथ तालमेल बिठाने में विफल क्यों है?

2019 में, भारतीय बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण (आईआरडीए) ने बीमाकर्ताओं के लिए ऐसे 12 आधुनिक उपचारों को कवर करना अनिवार्य कर दिया। हालाँकि, बीमाकर्ताओं को अपनी स्वयं की उप-सीमाएँ निर्धारित करने की अनुमति दी गई थी – सीमाएँ जो अब कई रोगियों को बीमा से वंचित छोड़ देती हैं।

जैसे-जैसे जागरूकता बढ़ती है, पॉलिसीधारकों को पता चल रहा है कि उनकी पॉलिसियाँ अपर्याप्त कवरेज प्रदान करती हैं। जब वे बेहतर योजनाओं में स्थानांतरित होने या पोर्ट करने का प्रयास करते हैं, तो वे अक्सर अस्वीकृति और अस्पष्ट स्पष्टीकरण की दीवार से टकराते हैं।

62 वर्षीय जेराम दमानी का मामला लें, जिनके पास 2015 से अपनी पत्नी के साथ फैमिली फ्लोटर पॉलिसी है। उन्होंने 2019 में स्तन कैंसर के लिए केवल एक दावा दायर किया और तब से स्वस्थ हैं।

“जब मुझे पता चला कि मेरी पॉलिसी में आधुनिक उपचारों पर उप-सीमाएं हैं, तो मैंने उसी बीमाकर्ता से दूसरी योजना में स्थानांतरित होने का फैसला किया। इससे मुझे अधिक लागत आती, लेकिन मुझे इससे कोई दिक्कत नहीं थी। कंपनी ने बिना कोई लिखित कारण बताए मेरे प्रस्ताव को खारिज कर दिया। मैंने अब उन्हें कानूनी नोटिस भेजा है,” उन्होंने कहा।

जबकि माइग्रेशन या पोर्टेबिलिटी पॉलिसीधारक का अधिकार है, यह बीमाकर्ता के अंडरराइटिंग मानदंडों के अधीन है। और कैंसर जैसी बड़ी बीमारियों से पीड़ित लोगों के लिए, योजना बदलना अक्सर असंभव होता है।

निवा बूपा हेल्थ इंश्योरेंस के निदेशक और मुख्य संचालन अधिकारी भभतोष मिश्रा ने कहा, “हम उस उत्पाद का आकलन करते हैं जिस पर ग्राहक स्थानांतरित होना चाहता है, वर्तमान और नए उत्पाद में लाभ, प्रतीक्षा अवधि आदि का आकलन करते हैं और तदनुसार मूल्यांकन करते हैं।”

जबकि पोर्टेबिलिटी की प्रक्रिया समान है, विभिन्न बीमाकर्ता अलग-अलग अंडरराइटिंग दिशानिर्देशों का पालन करते हैं।

“कोई सामान्य दृष्टिकोण नहीं हो सकता क्योंकि यह संबंधित बीमा कंपनी के अंडरराइटिंग निर्णय और दर्शन पर आधारित है। चूंकि स्वास्थ्य बीमा की पोर्टेबिलिटी संचयी बोनस, पहले से मौजूद बीमारियों और बहिष्करण के संदर्भ में निरंतरता लाभ की गारंटी देती है, प्रत्येक बीमाकर्ता पोर्टेबिलिटी के बाद दावों की तत्काल संभावना को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत मामलों को अंडरराइट करता है।” एचडीएफसी एर्गो के कार्यकारी निदेशक पार्थानिल घोष ने कहा।

जोखिम भरे प्रोफाइलों की असमान स्वीकृति

जोखिमों के बावजूद, बीमाकर्ता समान मामलों को अलग तरह से देखते हैं।

मुज़फ़्फ़रनगर के देवांग सैनी ने कहा कि उनके पिता को 2021 में पॉलिसी खरीदने के आठ महीने बाद फेफड़ों के कैंसर का पता चला, वे उसी बीमाकर्ता से बेहतर योजना में स्थानांतरित होने में सक्षम थे।

सैनी ने कहा, “हमें नई नीति के तहत इम्यूनोथेरेपी के लिए दावा निपटान में समस्याओं का सामना करना पड़ा। हर बार, हमें प्रतिपूर्ति पाने के लिए लोकपाल से संपर्क करना पड़ता था, लेकिन अंततः मुझे पैसा मिल गया। अगर मेरे पिता ने पिछली योजना जारी रखी होती, तो हम बहुत कुछ हासिल नहीं कर पाते।”

स्वतंत्र सलाहकार मितेश दवे ने कहा कि उन्होंने ऐसी कई विसंगतियां देखी हैं।

“मैं एक ऐसे व्यक्ति को जानता हूं, जिसने 2025 में 68 साल की उम्र में एक अलग योजना में स्थानांतरित कर दिया – कम प्रीमियम पर – कई दावों के बावजूद, जिसमें कैंसर का दावा भी शामिल था। दूसरे मामले में, जिस व्यक्ति की दिल की सर्जरी हुई थी, वह 38-39 के बीएमआई के साथ भी दूसरी योजना में जा सकता था। प्रवासन या पोर्टिंग बीमाकर्ता का विशेषाधिकार है, लेकिन प्रस्तावों को स्वीकार या अस्वीकार करने के तरीके में कुछ पारदर्शिता होनी चाहिए, “उन्होंने कहा।

उप-सीमाएँ जो चोट पहुँचाती हैं

इस पर विचार करें: आपके पास एक ₹10 लाख का स्वास्थ्य कवर, लेकिन आपकी पॉलिसी में रोबोटिक सर्जरी की सीमा तय है ₹1 लाख. भले ही आपका अस्पताल का बिल पूरा हो ₹7 लाख, बीमाकर्ता बस भुगतान करता है ₹1 लाख.

डेव ने कहा, “अस्पताल के बिल में दवाएं, सर्जरी और अन्य जैसे अलग-अलग मद होंगे। आदर्श रूप से, उप-सीमा केवल सर्जरी घटक पर लागू होनी चाहिए, लेकिन बीमाकर्ता इसे पूरी लागत पर लागू करते हैं।”

अधिकांश व्यापक योजनाएँ अब आधुनिक उपचारों को पूरी बीमा राशि तक कवर करती हैं, लेकिन पुरानी या बजट योजनाएँ अभी भी उप-सीमाएँ रखती हैं। कुछ बीमाकर्ता कीमत के बदले कवरेज बढ़ाने के लिए वैकल्पिक राइडर की पेशकश करते हैं।

मिश्रा ने कहा, “हमारी किफायती योजना, RISE में आधुनिक उपचारों पर उप-सीमाएं हैं, लेकिन हम बीमा राशि तक कवरेज बढ़ाने के लिए एक वैकल्पिक राइडर की पेशकश करते हैं।”

हालाँकि, ये राइडर्स सार्वभौमिक रूप से उपलब्ध नहीं हैं।

डेव ने कहा, “स्वास्थ्य इतिहास के आधार पर राइडर्स को अस्वीकार किया जा सकता है, जिससे पॉलिसीधारक कमजोर कवरेज में फंस जाते हैं। वे नियोक्ताओं या बैंकों द्वारा पेश किए गए समूह स्वास्थ्य बीमा के तहत भी उपलब्ध नहीं हैं।”

उप-सीमाओं का प्रमुखता से खुलासा नहीं किया गया है। डेव ने कहा, “वे केवल विस्तृत पॉलिसी शब्दों में दिखाई देते हैं, जिन्हें अधिकांश पॉलिसीधारक नहीं पढ़ते हैं। ऐसी सीमाओं का ग्राहक सूचना पत्र में स्पष्ट रूप से उल्लेख किया जाना चाहिए।”

सैनी को इसका प्रत्यक्ष अनुभव हुआ। उन्होंने अस्पताल में भर्ती होने का दावा प्रस्तुत किया ₹उनके पिता के लिए 3.93 लाख, जिसमें सभी मेडिकल दस्तावेज़ शामिल हैं। बीमाकर्ता ने ‘इम्यूनोथेरेपी उप-सीमा पार हो जाने’ का हवाला देते हुए दावे का निपटान कम कर दिया।

उन्होंने कहा, “नीति के शब्दों में स्पष्ट रूप से कहा गया है कि कोई उप-सीमा नहीं है। इसमें असीमित बहाली लाभ भी था। मुझे इसे निपटाने के लिए लोकपाल से संपर्क करना पड़ा।”

जब दावों को अतिरिक्त जांच का सामना करना पड़ता है

एक और बाधा आधुनिक उपचारों की चिकित्सीय आवश्यकता को साबित करना है।

घोष ने कहा, “हम देख रहे हैं कि कई मामलों में लेप्रोस्कोपी के विकल्प के रूप में रोबोटिक सर्जरी की पेशकश की जा रही है, जो चिकित्सा मुद्रास्फीति को बढ़ाती है, जो बाद में पॉलिसीधारकों को परेशान करेगी।”

डिट्टो इंश्योरेंस के सह-संस्थापक श्रेहित कारकेरा द्वारा साझा किया गया एक हालिया मामला इस मुद्दे पर प्रकाश डालता है।

90% धमनी अवरोध वाली 47 वर्षीय महिला को पारंपरिक सीएबीजी के बजाय एमआईसीएस (मिनिमली इनवेसिव कार्डियक सर्जरी) की सलाह दी गई। जब अस्पताल ने पूर्व-प्राधिकरण की मांग की ₹9 लाख, बीमाकर्ता ने मंजूरी दे दी ₹99,000—टैरिफ सीमा का हवाला देते हुए।

“हमने विस्तृत चिकित्सा औचित्य, एंजियोग्राम निष्कर्षों और सबूत के साथ मामले को आगे बढ़ाया कि एमआईसीएस को बाहर नहीं किया गया था। बीमाकर्ता ने अंततः इसके बारे में मंजूरी दे दी ₹छूट के बाद 7 लाख रुपये,’ करकेरा ने कहा।

उन्होंने कहा कि ऐसे दावों की समीक्षा करने वाले चिकित्सा अधिकारी अक्सर अभ्यास करने वाले डॉक्टर नहीं होते हैं। उन्होंने कहा, “उनका मूल्यांकन यह प्रतिबिंबित नहीं कर सकता है कि वास्तव में अस्पतालों में क्या हो रहा है। पॉलिसीधारकों को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि वे उपचार करने वाले डॉक्टर से विस्तृत चिकित्सा औचित्य प्राप्त करें। जल्दबाजी में लिखा गया एक पंक्ति का नोट पर्याप्त नहीं होगा।”

आईआरडीएआई की सूची से परे उपचार

यदि आपका इलाज Irdai द्वारा निर्दिष्ट 12 में से नहीं है तो क्या होगा? कुछ बीमाकर्ता इसे “अप्रमाणित” या “प्रायोगिक” कह सकते हैं।

हालाँकि, घोष ने स्पष्ट किया, “जब तक उपचार भारत में कानूनी रूप से स्वीकृत है, तब तक इसे कवर किया जाएगा जब तक कि विशेष रूप से बाहर न किया गया हो। इसलिए सलाह दी जाती है कि पॉलिसी के नियमों और शर्तों को ध्यान से पढ़ें।”

नाम न छापने की शर्त पर एक बीमा कार्यकारी ने कहा कि स्वास्थ्य अनुसंधान विभाग और राष्ट्रीय स्वास्थ्य प्राधिकरण द्वारा स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी आकलन यह निर्देशित करते हैं कि क्या “सिद्ध” माना जाता है।

उन्होंने कहा, “जब कोई नया उपचार सामने आता है, तो हम निर्णय लेने से पहले उसके बताए गए उद्देश्य और मंजूरी देने वाले प्राधिकारी के संकेतों की समीक्षा करते हैं।”

जमीनी स्तर

सब कुछ अंततः चिकित्सा औचित्य और नीति जागरूकता पर निर्भर करता है। पॉलिसीधारकों को अपनी पॉलिसियों की बारीकी से समीक्षा करनी चाहिए, उप-सीमाओं की पुष्टि करनी चाहिए और डॉक्टरों से विस्तृत उपचार नोट लेना चाहिए।

यह सुनिश्चित करने का एकमात्र तरीका है कि उन्नत चिकित्सा उन्हें पुराने बीमा नियमों से जूझने न दे।