मेरे बीमाकर्ता ने एक्यूट मोटर एक्सोनल पोलीन्यूरोपैथी (एएमएएन) के लिए मेरे प्रतिपूर्ति दावे को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि मैं 2008 के एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस के पुराने निदान का खुलासा करने में विफल रहा। वह बीमारी पूरी तरह से ठीक हो गई थी और मेरे डॉक्टर ने पूर्ण वसूली प्रमाणित कर दी थी, इसलिए पॉलिसी खरीदते समय मैंने इसे प्रासंगिक नहीं माना। क्या बीमाकर्ता इस आधार पर मेरे दावे को अस्वीकार कर सकता है, और वर्तमान आईआरडीएआई (बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण) नियम क्या कहते हैं?
एक स्वास्थ्य बीमा दावे को केवल इसलिए खारिज नहीं किया जा सकता क्योंकि पॉलिसीधारक को कई साल पहले कोई बीमारी थी, खासकर तब जब उस स्थिति का पूरी तरह से इलाज किया गया हो, डॉक्टर द्वारा प्रमाणित किया गया हो और उसका वर्तमान बीमारी से कोई चिकित्सीय संबंध न हो। आईआरडीएआई नियमों के अनुसार बीमाकर्ताओं को सबूतों और स्पष्ट लिंकेज पर काम करना होता है, न कि धारणाओं पर।
आपके मामले में, एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस का निदान 2008 में किया गया था, इलाज किया गया था, और आपके डॉक्टर ने पूर्ण वसूली प्रमाणित की थी। पॉलिसी खरीदते समय, आपने उचित रूप से इसे प्रासंगिक नहीं माना क्योंकि यह अब एक सक्रिय स्वास्थ्य मुद्दा नहीं था। यह एक महत्वपूर्ण बिंदु है: प्रकटीकरण का कर्तव्य उन भौतिक तथ्यों पर लागू होता है जो वर्तमान, चल रहे हैं, या प्रस्ताव के समय जोखिम को प्रभावित करने की संभावना है। एक दूरस्थ, पूरी तरह से हल की गई स्थिति अक्सर “सामग्री” के रूप में योग्य नहीं होती है, खासकर जब मेडिकल प्रमाणपत्र द्वारा समर्थित हो।
किसी बीमाकर्ता को गैर-प्रकटीकरण लागू करने के लिए, आम तौर पर दो परीक्षणों को पूरा करना होगा। सबसे पहले, प्रस्ताव के समय शर्त मौजूद या सक्रिय होनी चाहिए। दूसरा, उस स्थिति और उस बीमारी के बीच प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष कारण संबंध होना चाहिए जिसके लिए दावा किया गया है।
यहां, एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस (एक रुमेटोलॉजिकल डिसऑर्डर) और एक्यूट मोटर एक्सोनल पोलिन्युरोपैथी (एएमएएन, एक न्यूरोलॉजिकल स्थिति) चिकित्सकीय रूप से अलग हैं। जब तक बीमाकर्ता यह दिखाने वाला चिकित्सीय साक्ष्य प्रस्तुत नहीं कर सकता कि पुरानी स्थिति ने AMAN में योगदान दिया, उसे बढ़ाया, या ट्रिगर किया, इस आधार पर अस्वीकृति कमजोर है।
अधिस्थगन सुरक्षा, शिकायत विकल्प
इसके अलावा, पांच साल की अधिस्थगन अवधि और भी मजबूत सुरक्षा प्रदान करती है। नवीनीकरण के लगातार पांच वर्षों के बाद, बीमाकर्ता उन मामलों को छोड़कर, जहां धोखाधड़ी स्पष्ट रूप से स्थापित हो, पिछले मेडिकल इतिहास, गैर-प्रकटीकरण या गलत बयानी पर फिर से सवाल नहीं उठा सकता है। पिछली बीमारियों से संबंधित सभी बहिष्करण या स्थितियाँ इस स्थगन के बाद प्रभावी रूप से समाप्त हो जाती हैं, और दावों का निपटान पॉलिसी शर्तों के अनुरूप किया जाना चाहिए।
दूसरा महत्वपूर्ण पहलू प्रक्रिया की निष्पक्षता है। किसी दावे को खारिज करने से पहले, बीमाकर्ताओं से स्पष्टीकरण मांगने, अतिरिक्त दस्तावेजों की मांग करने, या पॉलिसीधारक को उपचार करने वाले डॉक्टरों के प्रमाण पत्र सहित चिकित्सा राय प्रस्तुत करने की अनुमति देने की अपेक्षा की जाती है। यदि किसी दावे को ऐसा अवसर दिए बिना अस्वीकार कर दिया जाता है, तो यह निष्पक्ष दावों से निपटने पर आईआरडीएआई के दिशानिर्देशों की भावना के खिलाफ है।
सब कुछ एक साथ रखने पर: 2008 से आपकी एक लंबे समय से चली आ रही समस्या थी, जिसे चिकित्सकीय रूप से ठीक होने के रूप में प्रमाणित किया गया था; आपकी वर्तमान बीमारी (एएमएएन) असंबंधित है; और यदि आपकी पॉलिसी पांच साल की अधिस्थगन अवधि को पार कर गई है, तो बीमाकर्ता को दावे को अस्वीकार करने के लिए उस पुराने प्रकरण पर भरोसा नहीं करना चाहिए था। आप शिकायत पर कार्रवाई कर सकते हैं, जहां आप कंपनी के शिकायत निवारण अधिकारी (जीआरओ) को लिख सकते हैं। यदि कोई प्रतिक्रिया नहीं मिलती है, तो आप मामले को बीमा भरोसा या बीमा लोकपाल के पास ले जा सकते हैं, जहां आपको निष्पक्ष रूप से अपना मामला पेश करने और न्याय की मांग करने का मौका मिलता है।
शिल्पा अरोड़ा, सह-संस्थापक और सीओओ, बीमा समाधान
