वह खंड जो आपके स्वास्थ्य बीमा दावों को पटरी से उतार सकता है

बीमाकर्ता यह आकलन कर सकते हैं कि उपचार, उसकी लागत और अस्पताल में बिताए गए दिनों की संख्या वास्तव में आवश्यक थी या नहीं।

अधिकांश दावे इन फिल्टरों के माध्यम से आसानी से पारित हो जाते हैं, लेकिन जो खारिज कर दिए जाते हैं, उनके लिए यह खंड एक प्राथमिक कारण साबित होता है, पहले से मौजूद स्वास्थ्य स्थितियों के कारण गिरावट के बाद दूसरा।

मरीज़ का दर्द

टियर-टू शहर में रहने वाले इस ड्राइवर का मामला लीजिए, जिसे गैस्ट्रोएंटेराइटिस था। स्थानीय अस्पताल, जो बीमाकर्ता के पैनल में था, ने उसे गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) में भर्ती कराया। उन्हें एक दिन से अधिक समय तक रखा गया और अंतःशिरा के माध्यम से एंटीबायोटिक्स और अन्य दवाएं दी गईं। बीमाकर्ता ने उसका बिल अस्वीकार कर दिया ₹25,000, यह कहते हुए कि मरीज का इलाज अस्पताल में भर्ती किए बिना किया जा सकता था। बीमाकर्ता संभवतः सही था।

डॉक्टर इस बात से सहमत हैं कि अस्पताल में भर्ती किए बिना इसका इलाज किया जा सकता था। फिर भी, जब आप तीव्र दर्द में होते हैं और भर्ती होने के लिए कहा जाता है, तो आप शायद ही कभी बहस करते हैं। “चिकित्सकीय सलाह के विरुद्ध” छोड़ना भी भयावह है। इस मतभेद में, अवैतनिक दावे का खामियाजा मरीज को भुगतना पड़ता है।

एक अन्य मामले में, मुंबई के एक प्रसिद्ध अस्पताल के एक सर्जन पर आरोप लगाया गया ₹कोरोनरी धमनी सर्जरी के लिए 15 लाख रुपये, जबकि इतनी ही लागत आती ₹अन्य अस्पतालों में 5 लाख। इस सर्जन के कई खारिज किए गए दावे लोकपाल के पास पहुंचे, जिसने फैसला सुनाया कि बीमाकर्ता द्वारा दावे का पूरा भुगतान किया जाना चाहिए क्योंकि सर्जन एक कुशल विशेषज्ञ था।

आदर्श रूप से, पैनल अस्पताल में होने वाली इन लागतों पर सवाल नहीं उठाया जाना चाहिए था। यदि बीमाकर्ता को लगता है कि सर्जिकल लागत अधिक है, तो वे उस अस्पताल को अपने पैनल से बाहर कर सकते थे।

अस्पताल में रहने की अवधि इस खंड के तहत चुनौती दिया गया एक और मुद्दा है। एलोपैथिक अस्पतालों में, असहमति अक्सर एक या दो दिन की होती है, और हर अतिरिक्त दिन लागत बढ़ जाती है। लेकिन, जब तक सलाह न दी जाए, मरीज़ शायद ही कभी अस्पताल में रुकना पसंद करते हैं।

हालाँकि, आयुर्वेदिक अस्पताल अलग हैं। यहां, अस्पताल में भर्ती कम गंभीरता वाली पुरानी स्थितियों के लिए है और अक्सर एक सप्ताह से अधिक समय तक चल सकता है। मरीज़ चिकित्सीय आवश्यकता के रूप में प्रच्छन्न कल्याण और अच्छा महसूस कराने वाले उपचार के लिए आ सकते हैं; इसलिए, अस्पताल में रहने के दौरान जांच काफी अधिक और उचित है।

यथोचित परिश्रम

आप इलाज कराने से पहले पूरी तरह जांच-पड़ताल करके अस्वीकृति के जोखिम को कम कर सकते हैं। जब आप साझा करते हैं कि आपके पास बीमा है तो लाल झंडे देखने लायक हैं कि कोई अस्पताल कीमतें बढ़ा रहा है या उपचार प्रोटोकॉल को संशोधित कर रहा है। प्रश्न पूछें, दूसरी राय लें और ठहरने की अपेक्षित अवधि का पता लगाएं। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि किसी अनुभवी चिकित्सा पेशेवर की सलाह का पालन करें। अदालतों ने लगातार यह विचार रखा है कि चिकित्सा पेशेवर की सिफारिश का पालन किया जाना चाहिए।

बीमाकर्ताओं को भी कदम उठाना चाहिए। भारत में कोई विनियमित अस्पताल मूल्य निर्धारण या प्रोटोकॉल नहीं होने के कारण, बीमाकर्ता सूचीबद्ध अस्पतालों की एक सूची पेश कर सकते हैं जहां दावों का भुगतान बिना किसी विवाद के किया जाता है। अस्पताल और बीमाकर्ता अनावश्यक विस्तार के लिए प्रोत्साहन को हटाते हुए, अस्पताल में दिनों की संख्या से जुड़ी बिलिंग के बजाय पैकेज लागत पर संयुक्त रूप से सहमत हो सकते हैं।

डॉक्टर यह सुनिश्चित करके भी मदद कर सकते हैं कि डिस्चार्ज सारांश और चिकित्सा औचित्य स्पष्ट और सटीक हैं। अक्सर, यह औचित्य कम चिकित्सीय अनुभव वाले प्रशासनिक व्यक्ति पर छोड़ दिया जाता है।

मैं अभी भी एक ऐसे मामले से निपट रहा हूं जहां एक जूनियर डॉक्टर द्वारा डिस्चार्ज सारांश में कहा गया है कि मरीज ने शराब का सेवन किया था, जबकि अस्पताल के अपने परीक्षण में ऐसा कुछ भी नहीं दिखा था। ₹खराब लिखे डिस्चार्ज नोट के कारण 30 लाख का दावा अब अदालत में है।

एक आदर्श दुनिया में, इस खंड को लागू करने में कोई व्यक्तिपरकता नहीं होगी क्योंकि अस्पताल के प्रोटोकॉल और लागत पारदर्शी और विनियमित होंगे। जब तक वह स्वप्नलोक हासिल नहीं हो जाता, अगली सबसे अच्छी बात यह है कि आप खुद से पूछें: अगर मैं बिल का भुगतान कर रहा होता तो क्या मैं अभी भी इस उपचार का विकल्प चुनता? केवल यही प्रश्न आपकी देखभाल को उस सीमा के भीतर रख सकता है जिसे बीमाकर्ता उचित कहते हैं।

कपिल मेहता सिक्योरनाउ इंश्योरेंस ब्रोकर के सह-संस्थापक हैं। विचार व्यक्तिगत हैं.